Le Navigateur en Santé Multiculturel vise à informer les nouveaux arrivants à Ottawa sur le système de santé canadien et à faciliter la navigation dans le système. Les services comprennent: • Améliorer la littératie en santé, la promotion de la santé et la navigation dans le système • Pont entre les clients et les fournisseurs de services • Visites de routine à domicile et accompagnement occasionnel sur rendez-vous Veuillez cocher cette case, si vous demandez vous-même des services de navigation santé Veuillez cocher cette case, si vous demandez des services de navigation santé à quelqu’un d’autre Avez-vous informé la personne qu'elle sera référée à nos services? Oui Non Référence demandée par :* Nom de l’organisation :* Numéro de téléphone :*Ext. Courriel :* ConsentementSi la recommandation est acceptée, est-il acceptable d'enregistrer les informations ci-dessous dans notre système d'enregistrement de clients?* Oui Non DétailsNom: Prénom Nom de famille Date de Naissance (AAAA/MM/JJ):* Adresse:* Adresse de rue Adresse Ligne 2 Ville AlbertaBritish ColumbiaManitobaNew BrunswickNewfoundland and LabradorNorthwest TerritoriesNova ScotiaNunavutOntarioPrince Edward IslandQuebecSaskatchewanYukon Province Code postal Numéro de téléphone (Domicile):Numéro de téléphone (Cellulaire):Meilleur moyen de laisser un message:* Le message peut être laissé sur le téléphone personnel Le message peut être laissé sur le téléphone mobile Langue préférée pour le service:* Nous pouvons fournir des visites à domicile dans le cadre de nos services. Les visites à domicile, sont-elles préférées ? Oui Non Veuillez cocher le ou les services demandés: Services de navigation en santé Connexion aux services d’établissement Connexion aux services sociaux Éducation sur le système de santé Autre Si vous avez choisi «Autre», veuillez fournir les détails ci-dessous: Votre client, a-t-il un fournisseur de soins de santé primaires en cours? Oui Non Votre client, a-t-il des problèmes de santé chroniques? Oui Non Informations supplémentaires (vous pouvez joindre des documents supplémentaires)Informations supplémentaires:Veuillez joindre tous les documents pertinents dans l’un des formats suivants – MS Word (.doc ou .docx), PDF (.pdf), Image (.jpg, .png, .gif)Des documentsAccepted file types: doc, docx, jpg, gif, png, pdf, Max. file size: 32 MB.Usage InterneNavigateur / Langue: Priorité (1, 2, 3): Date de réception: Δ
