Pour les réfugiés et les immigrants vulnérables Veuillez cocher cette case, si vous demandez vous-même des services de santé mentale Veuillez cocher cette case si vous demandez des services de santé mentale à quelqu’un d’autre Avez-vous informé la personne qu'elle sera référée à nos services? Oui Non Référence demandée par :* Date of Referral MM slash DD slash YYYY Nom de l’organisation :* Numéro de téléphone :*Ext. Courriel :* ConsentementCe programme est un partenariat entre le Centre de Santé pour Nouveaux Arrivants d’Ottawa et les Services aux Familles Juives d’Ottawa. Les employés de l’un ou des deux sites peuvent être impliqués dans la prestation des soins.Est-il acceptable de recevoir des services de l'un ou des deux organismes ?* Oui Non Si la recommandation est acceptée, est-il acceptable d'enregistrer les informations ci-dessous dans notre système d'enregistrement de clients?* Oui Non DétailsNom: Prénom Nom de famille Date de Naissance (AAAA/MM/JJ):* Adresse:* Adresse de rue Adresse Ligne 2 Ville AlbertaBritish ColumbiaManitobaNew BrunswickNewfoundland and LabradorNorthwest TerritoriesNova ScotiaNunavutOntarioPrince Edward IslandQuebecSaskatchewanYukon Province Code postal Numéro de téléphone (Domicile):Numéro de téléphone (Cellulaire):Langue préférée pour le service:* Meilleur moyen de laisser un message:* Le message peut être laissé sur le téléphone personnel Le message peut être laissé sur le téléphone mobile Motif du référence (vous pouvez joindre des documents supplémentaires)Veuillez fournir un motif de référence:Veuillez joindre tous les documents pertinents dans l’un des formats suivants – MS Word (.doc ou .docx), PDF (.pdf), Image (.jpg, .png, .gif)Des documentsAccepted file types: doc, docx, jpg, gif, png, pdf, Max. file size: 32 MB.Utilisez l'échelle des unités subjectives de détresse ci-dessous pour indiquer le niveau actuel de détresse / d'anxiété.Veuillez sélectionner UN seul numéro:Évaluation du niveau de détresse habituel* 100 – Anxiété / détresse plus grande que vous ayez jamais ressentie. 90 – Extrêmement anxieux / en détresse. 80 – Très anxieux / en détresse ; ne peut pas se concentrer. Présence de signes physiologiques. 70 – Assez anxieux/en détresse ; interférant avec le fonctionnement. Des signes physiologiques peuvent être présents. 60 – Anxiété ou détresse modérée à forte. 50 – Anxiété / détresse modérée ; inconfortable, mais capable de continuer à fonctionner. 40 – Anxiété ou détresse légère à modérée. 30 – Anxiété / détresse ; aucune interférence avec le fonctionnement. 20 – Anxiété / détresse minime. 10 – Alerte et éveillé ; capable de se concentrer bien 0 – Pas de détresse ; totalement détendu. Usage InternePriorité: Client existant: Oui Non # de graphique:: Δ
